חוסר מנוחה - זה טוב או רע?
התשובה היא כמובן עניין אישי, אבל לעיתים זו מתודולוגיה.
אני רוצה לתאר לכם את מתודולוגיית ה RRCA, שהיא בעצם חיפוש חסר מנוחה אחרי סיבת השורש –
Relentless Root Cause Analysis. ומה הכוונה כאן?
הכוונה היא לחיפוש נחוש וללא הפסקה אחר סיבת השורש לתקלה או בעיה.
לעיתים יש נטייה, בעת חיפוש הסיבה לתקלה, להתייחס לפתרונות שקל למצוא או לאלו שקל לפתור, אך הם לא סיבת השורש.
כלומר, לאחר יישום "הפתרון" , מרבית הסיכויים שהתופעה הלא רצויה תחזור.
האם מציאת סיבת השורש היא עניין של אינטואיציה?
מחקר אשר פורסם לא מזמן בארה"ב מראה כי
בעת שנתקלו בבעיה:
- 10% מהמשתתפים מיד האשימו מישהו בבעיה
- 26% מיד הציעו פתרון לבעיה, מבלי שביצעו כל חקר תקלה
- 20% מהמשתתפים במחקר בלבד, הציעו פתרון לאחר בחינה מעמיקה ויסודית של הנתונים או שהציעו תהליך בדיקה מסודר ומעמיק.
- מה בחרו כל היתר? לעורכי המחקר פתרונים
לסיבת השורש ניתן להגיע רק באופן מתודולוגי ומאורגן.
חשוב שלא להפסיק את החיפוש עד למציאת הסיבה שהיא אכן סיבת השורש.
הפסקת החיפוש בשלב מוקדם יותר - תוביל לחזרה על התופעה השלילית.
כפי שאמר אלברט איינשטיין "אם אתה עושה שוב ושוב את אותן הפעולות, ומצפה לקבל תוצאות שונות, אינך אלא אידיוט".
ישנן שיטות רבות לחקר תקלה ואיתור סיבות השורש.
השיטה הנפוצה ביותר, וזאת משום פשטותה ויעילותה המוכחת היא שיטת ה 5 למה – 5 Why.
נסתכל בדוגמה הבאה:
עכבר אכל את הגבינה
נשאלת השאלה: למה?
|
|
התשובה: יש עכבר בבית
נשאלת השאלה: למה?
התשובה: הדלת נשארה פתוחה?
|
|
נשאלת השאלה: למה?
התשובה: על מנת לאפשר לחתול לצאת החוצה
|
|
הפתרון:
להתקין בדלת דלתית מיוחדת לחתול.
בדוגמה זו, אמנם, לא הגענו ל 5 שלבים של שאלת הלמה. ואכן במרבית המקרים גם אין צורך בכך. כאמור זהו כלי יעיל, פשוט ביותר ומומלץ.
ועתה לדוגמה מהחיים:
מפעל למוצרי צריכה איתו אנו עובדים נתקל בבעיה של סדקים חוזרים ונשנים בגוף המוצר העשוי פלסטיק.
אנליזות חומרים מורכבות ויקרות אשר בוצעו בארץ ובמעבדות מתמחות בחו"ל, לא העלו דבר, ניסויים שונים לצורך שינוי הרכבי חומרים ותכנון מכאני של החלק הנסדק לא עזרו.
לבסוף הוחל בתהליך פשוט של 5 למה.
בעת הביצוע, התשובה הייתה כה מדהימה ופשוטה, עד כדי כך שאיש מהיושבים בחדר לא האמין.
קמנו ויצאנו לקו הייצור, ושם ראינו את הסיבה, אותה אכן ציפינו עתה לראות: מיכל חומר שימון WD40, אשר העובד בקו השתמש בו על מנת להקל בתהליך ההרכבה - חומר זה פוגע בחומרים פלסטיים מסוימים, ואסור בשימוש.
תהליך זה של חקר מתודי, בהנחייתנו - ארך כשעה, התיקון - ארך כדקה.
לפני תהליך זה של חקר מתודי , הוציא צוות המפעל סכומי כסף נכבדים על מחקר וניסויים רבים אשר נעשו ללא סיבה אמיתית.
